Neue S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe


Zur Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe wurde kürzlich eine ausführliche AWMF-Leitlinie1 veröffentlicht. Zusammengefasst ergibt sich folgendes Bild:

PROF. DR. MED. RALF IGNATIUS

DIAGNOSTIK

Die Diagnostik urogenitaler Infektionen sollte durch Kultur einschließlich Mikroskopie und/oder Nukleinsäureamplifikationstest (NAAT, z. B. PCR) erfolgen. Andere Tests, inklusive Serologie, sind für die Diagnostik der Gonorrhoe ungeeignet. Für die Durchführung der Kultur bzw. Mikroskopie sind Tupfer in Transportmedium („Geltupfer“) erforderlich. Die Kultur besitzt eine sehr hohe Spezifität, bei optimalen Transportbedingungen (z. B. taggleicher Laboreingang) auch eine hohe Sensitivität und ermöglicht eine Antibiotika- Resistenztestung; die kulturelle Erregeranzucht gelingt jedoch bei anorektaler oder pharyngealer Gonorrhoe seltener als bei Genitalinfektionen.

Für NAATs wird bei männlichen Patienten ein Abstrich mit trockenem Tupfer oder Erststrahlurin benötigt; bei Frauen sind Vaginal- oder Cervixabstriche mit trockenem Tupfer am besten geeignet. NAATs sind sensitiver als die Kultur und sollten vor allem bei Verdacht auf extragenitale Gonorrhoe wegen der hier oft geringeren Erregerzahl durchgeführt werden. Allerdings ist bei Durchführung einer NAAT eine Antibiotika-Resistenztestung ausgeschlossen. Kreuzreaktionen mit apathogenen Neisserien können die Spezifität verschiedener NAATs beeinflussen; diese kommen aber beim im Labor 28 verwendeten Testsystem nicht vor, sodass die in der Leitlinie1 für die Untersuchung extragenitaler Proben empfohlene Bestätigung positiver Ergebnisse mittels eines zweiten NAATs nicht erforderlich ist. Jedoch sollte immer eine kulturelle Bestätigung von NAAT-Ergebnissen bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch erfolgen.

THERAPIE

Die leitliniengerechte Therapie der Gonorrhoe hat in Zeiten zunehmender Resistenzentwicklung der Erreger eine große Bedeutung. Eine gezielte Anamnese hinsichtlich des wahrscheinlichen Infektionsortes ist hilfreich, da sich die Resistenzsituation international unterscheidet. Bei in Deutschland erworbenen Infektionen kann nach wie vor von einer guten Wirksamkeit von Ceftriaxon ausgegangen werden. Für Azithromycin ist die Datenlage uneinheitlich.

THERAPIESCHEMATA (unkomplizierte Gonorrhoe)

  • Kalkulierte (ungezielte) Therapie, unklare Patienten-Compliance: Ceftriaxon (1–2 g i. v. oder i. m.) plus Azithromycin (1,5 g p. o. einmalig); Cefixim (800 mg einmalig oder 2 x 400 mg p. o.) nur bei Kontraindikation für i. m.-Injektion und wenn i. v.-Gabe nicht möglich ist
  • Kalkulierte (ungezielte) Therapie, gegebene Patienten-Compliance: Ceftriaxon (1–2 g i. v. oder i. m.) plus ergänzende Diagnostik (mind. Chlamydia trachomatis und Mycoplasma genitalium)
  • Gezielte Therapie nach Antibiogramm: Möglichst nicht Ceftriaxon/Cefixim oder Azithromycin einsetzen; ggf. Ko- Infektionen (C. trachomatis und M. genitalium) berücksichtigen

Da die i. m.-Injektion von Ceftriaxon schmerzhaft ist, sollte das Medikament am besten i. v. appliziert oder 1–2 g Ceftriaxon mit 3,5 ml 1 %-iger Lidocain-Lsg. (ohne Adrenalin) verdünnt und tief i. m. injiziert werden, wobei pro Injektionsstelle nicht mehr als 1 g Ceftriaxon injiziert, ggf. also die Dosis auf beide Glutaei verteilt werden sollte. Außerdem sollte eine Aufklärung über die Infektion erfolgen, wofür auf der Internetseite der Deutschen STI-Gesellschaft ein Informationsblatt2 zur Verfügung steht. In diesem Zusammenhang sollte auch über andere STIs aufgeklärt werden.

Im Anschluss an die Behandlung sollten symptomfreie Patienten eine weitere Woche keinen Geschlechtsverkehr haben. Außerdem wird die Durchführung einer Kontrolluntersuchung (am besten Kultur plus NAAT) 4 Wochen nach Therapieende empfohlen. Spätestens bei Verdacht auf Rezidiv bzw. Therapieversagen sollte eine kulturelle Erregeranzucht mit Resistenztestung erfolgen. Fälle von Therapieversagen oder auffällige Resistenzen sollen dem RKI oder dem Konsiliarlabor für Gonokokken in Berlin mitgeteilt werden. Eine Partnermituntersuchung und ggf. -behandlung wird bei symptomatischem Indexfall für alle Sexualpartner der letzten 8 Wochen, bei asymptomatischem Indexfall der letzten 6 Monate vor Auftreten der Symptome empfohlen.

Weitere Informationen zur Therapie bei Epididymitis/Orchitis, pelvic inflammatory disease (PID), disseminierter Gonorrhoe, Konjunktivitis sowie der Therapie von Infektionen bei Schwangeren, Säuglingen und Kindern finden sich ebenfalls in der Leitlinie.


1.) https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/059-004l_S2k_Gonorrhoe-Diagnostik-Therapie_2019-03.pdf
2.) https://www.dstig.de/literaturleitlinienlinks/patienteninformation.html