Biochemische Diagnostik bei Verdacht auf Präeklampsie

 

Hypertensive Erkrankungen treten in 6–8 % aller Schwangerschaften auf. Sie tragen zu 20–25 % der perinatalen Mortalität bei und stehen in Europa an führender Stelle der mütterlichen Todesursachen. Dabei ist die Präeklampsie von besonderer Bedeutung.

Dr. med. Antje Hohmann da Silva

2006 Pic 02Ihre Inzidenz in Europa beträgt ca. 2 %. Ein erhöhtes anamnestisches Risiko für deren Entwicklung besteht z. B. bei Frauen mit vorbestehender Hypertonie, Nierenerkrankung, Diabetes mellitus, BMI > 30, Z. n. Präeklampsie, Autoimmunerkrankungen bzw. APS (Antiphospholipid-Syndrom). Zu den schwangerschaftsassoziierten Risikofaktoren zählen bspw. Mehrlingsschwangerschaft und IVF/Eizellspende. Das HELLP-Syndrom, mit der typischen Trias aus Hämolyse (vermindertes Haptoglobin), erhöhten Leberenzymen (GOT, GPT) und Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl < 100 G/l), ist ebenfalls häufig mit einer Präeklampsie assoziiert. Eine kausale Therapie der Präeklampsie fehlt bislang, daher richtet sich der Fokus zur Senkung der maternalen und kindlichen Morbidität und Mortalität auf die Früherkennung und Risikostratifizierung sowie die Optimierung der klinischen Betreuung und Entbindung.

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG) hat 2019 gemeinsam mit den österreichischen und schweizerischen Fachgesellschaften die aktuell überarbeitete S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen veröffentlicht und die Definition der Präeklampsie angepasst. Die wichtigste Neuerung betrifft die Feststellung, dass bei jedem (auch vorbestehend) erhöhten Blutdruck ≥ 140/90 mm Hg in der Schwangerschaft mit mindestens einer neu aufgetretenen Organmanifestation (Niere, Leber, respiratorisches System, hämatologisches System, Plazenta [SGA (small for gestational age)/UGR (intrauterine growth retardation)], zentrales Nervensystem), welche keiner anderen Ursache zugeordnet werden kann, eine Präeklampsie vorliegt, auch wenn die klassische Proteinurie (mit Eiweißausscheidung ≥ 300 mg/d oder Protein/Kreatinin-Quotient ≥ 30 mg/mmol) fehlt.

Neben dem Screening auf Präeklampsie im II. und III. Trimenon mittels regelmäßiger Erhebung von Blutdruck und Proteinurie, wurden in der aktuellen Leitlinie zusätzlich biochemische Marker in der Diagnostik und Prädiktion der Präeklampsie berücksichtigt. Zur Risikoabschätzung kommt daher neben der Dopplersonographie der Arteria uterina auch die Bestimmung angiogener Faktoren zum Einsatz.

Präeklampsie-Marker

Die pathophysiologischen Zusammenhänge der Präeklampsie sind bisher noch nicht vollständig geklärt, im Zentrum steht jedoch die Plazenta. Bei drohender Präeklampsie ändern sich die Serumspiegel der angiogenen plazentaren Botenstoffe: Bereits bevor die ersten Symptome einer Präeklampsie auftreten, ist aufgrund der verstärkten plazentaren Expression des Anti-Angiogenesefaktors sFlt-1 (soluble fms-like Tyrosinkinase-1) dessen Serumspiegel erhöht. Im Gegensatz dazu ist der Serumspiegel des Pro-Angiogenesefaktors PlGF (placental growth factor) erniedrigt. Die Befundinterpretation orientiert sich am Konzentrationsverhältnis zwischen sFlt-1 und PlGF.

Beurteilung der Präeklampsie-Marker

Der Quotient aus sFlt-1 und PlGF kann, wie in einer Vielzahl von Studien belegt wurde, für die Diagnostik, Prädiktion und Prognoseeinschätzung der Präeklampsie verwendet werden. Die DGGG-Leitlinie betont jedoch, dass nicht bei allen Schwangeren ein Screening mit dem sFlt-1/PlGF-Quotienten durchgeführt werden soll.

In der großen internationalen Multicenterstudie PROGNOSIS (Prediction of short term outcome in pregnant women with suspected preeclampsia) konnte gezeigt werden, dass Frauen, bei denen der entsprechende klinische Verdacht besteht, innerhalb einer Woche keine Präeklampsie entwickeln, wenn der sFlt-1/PlGF-Quotient unter dem Trennwert (Cut-off) von 38 liegt.

Bei einem Quotienten > 38 ist hingegen das Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie innerhalb der darauffolgenden 4 Wochen erhöht, so dass diese Schwangeren entsprechend engmaschiger überwacht werden sollten. Darüber hinaus ist der Cut-off des sFlt-1/PlGF-Quotienten vom Schwangerschaftsalter abhängig. Für die früh einsetzende Präeklampsie (early onset; ab vollendeter SSW 20–SSW 34) wird ein Cut-off von 85 und zur Diagnose einer spät einsetzenden Präeklampsie (late onset; nach der vollendeten 34. SSW) ein Cut-off von 110 verwendet.

Basierend auf der Evidenz aus vielfältigen klinischen Studien wurden diese Erkenntnisse in einen klinischen Management-Algorithmus überführt. Dieses sog. Ampelmodell (siehe Abb.) dient zur Entscheidungsfindung bei Frauen mit Verdacht auf Präeklampsie.

Klinisches Management „Ampel“

Abbildung: Klinisches Management „Ampel“ (Orientierung an den klinischen Trennwerten des sFlt-1/PlGF-Quotienten)3

Fazit

Mit der Bestimmung des Konzentrationsverhältnisses zwischen den Angiogenesefaktoren sFlt-1 und PlGF im mütterlichen Serum ist neben der klinischen und Ultraschall-basierten Diagnostik eine labordiagnostische Einschätzung und Früherkennung einer Präeklampsie möglich. Zur Beurteilung des sFlt-1/PlGF-Quotienten ist die Angabe des Schwangerschaftsalters (SSW+ Tag) zum Zeitpunkt der Blutentnahme erforderlich. Das Messergebnis liegt innerhalb von 24 Stunden vor. (Für Schwangere ab SSW 24 + 0 erfolgt seit dem 01.10.2019 lt. EBM eine Vergütung der Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen.)

 

Literatur

  1. Schlembach D, Stepan H, Verlohren S et al. (2019) Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen: Diagnostik und Therapie. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-018.html
  2. Zeisler H, Hund M, Verlohren S. et al. Predictive Value of the sFlt-1:PlGF Ratio in Women with Suspected Preeclampsia. N Engl J Med 2016; 374: 13–22
  3. Verlohren S. Neue Trends in der Diagnostik und Therapie der Präeklampsie. Frauenheilkunde Update 2018; 12: 535–546
  4. Stepan H et al. Implementation of the sFlt-1/PlGF ratio for prediction and diagnosis of preeclampsia in singleton pregnancy: implications for clinical practice; Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 241-246